실손보험 청구 방식이 큰 변화를 맞았습니다. 병원에서 서류를 받아 보험사로 제출하던 과정을 스마트폰만으로 대체할 수 있게 되었고, 그 범위가 의원과 약국까지 확대되었습니다.
- 핵심 시점 및 범위
- 지난해 10월 25일에는 병원급 의료기관과 보건소 약 8천 곳을 대상으로 전산화가 먼저 시행되었습니다.
- 올해 10월 25일부터는 의원과 약국까지 전산화가 확대되어 전국 약 10만 5천 개의 요양기관에서 전산 시스템을 활용할 수 있게 되었습니다.
- 현재 연계 현황(기준일)
- 보건복지부 집계 기준, 10월 21일 시점에 총 1만 920개 요양기관이 실손보험 청구 전산 시스템과 연계되어 있습니다.
- 전체 요양기관 중 연계율은 약 10.4%이며, 병원급·보건소 연계율은 54.8% (4,290개), 의원·약국 연계율은 6.9% (6,630개)입니다.
핵심 개념
- 실손보험 청구 전산화는 병원이 발급하던 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등을 온라인으로 보험사에 전송해 환자가 별도 서류를 제출하지 않아도 보험금을 청구할 수 있게 하는 시스템입니다.
- 실손24는 전산화를 이용해 보험금 청구를 지원하는 앱 및 웹서비스로, 실손보험 가입자는 앱 설치 또는 홈페이지 접속을 통해 서비스를 이용할 수 있습니다.
실제 사용자는 복잡한 서류 제출 없이 병원 진료 후 앱 몇 번의 클릭만으로 보험금을 청구할 수 있습니다.
주요 조건
- 가입·인증 방식 : 실손보험 계약 확인이나 보험금 청구를 위해 기본적으로 회원가입 절차가 필요하지만, 휴대전화 본인 인증이나 아이핀 인증만으로 별도의 회원가입 없이 서비스 이용이 가능합니다.
- 연계 기관 검색 : 네이버지도·카카오맵 등 지도 앱에서 ‘실손24’를 검색하거나, 실손24 앱 내 ‘참여 병원 검색’ 기능을 통해 연계된 요양기관을 확인할 수 있습니다.
- 이용 요청 기능 : 이용하려는 병원이나 약국이 연계되어 있지 않을 경우, 앱 내 ‘참여 요청하기’로 해당 기관에 연계를 요청할 수 있습니다.
영향 범위
- 의료기관·환자 편의 : 서류 발급 및 대기시간이 줄어들고, 의료기관 업무 효율도 개선될 전망입니다.
- 확대 전망 : 지난 9월 5일 열린 ‘실손전산시스템운영위원회’ 이후 대한약사회(약국 약 1만 2천 개)와 대한한의사협회(한의원 약 3,200개) 등 주요 단체들이 실손24 참여 의사를 밝혀 연계 기관 수는 계속 늘어날 것으로 보입니다.
서비스 접근성은 플랫폼 연동과 캐시백 등 인센티브 도입으로 더욱 높아질 예정입니다.
주의사항
- 개인정보 보호 : 「보험업법」에 따라 보험금 청구 목적 외의 진료 정보 전송은 금지되며, 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사로 전달되지 않습니다.
- 전송대행 기관 접근 제한 : 전송대행 기관인 보험개발원 역시 해당 진료 정보를 열람할 수 없습니다.
실손24 실사용 가이드
- 앱·웹 접속 : 실손보험 가입자는 실손24 앱을 설치하거나 홈페이지 접속으로 청구 전산화 서비스를 이용할 수 있습니다.
- 서류 불필요 : 병원에서 발급하던 ① 계산서·영수증 ② 진료비 세부산정 내역서 ③ 처방전 등은 온라인으로 보험사에 전송되어 별도의 종이 서류 제출이 사라집니다.
실손24와 연계된 병원·약국을 찾아가면 진료 후 앱으로 간편하게 보험금 청구를 마무리할 수 있습니다.
디지털 소외계층을 위한 방법
- 제3자 청구 : 고령자 등 디지털 이용이 어려운 분을 위해 자녀 등 가족이 대신 보험금 청구를 진행할 수 있습니다.
- 나의 자녀 청구 : 친권자가 미성년 자녀의 보험금 청구를 직접 처리할 수 있으며, 이 과정에서 행정안전부의 공공마이데이터 시스템이 연계되어 별도 서류 없이 가족관계가 자동 확인됩니다.
- 전담 콜센터 : 앱 사용법과 청구 절차 안내를 위해 상담사 연결이 가능한 콜센터가 운영됩니다.
플랫폼 연계와 혜택
- 플랫폼 연동 계획 : 보건복지부는 네이버·토스 등 대중적 플랫폼을 통해 청구 전산화 서비스를 연동하는 방안을 추진 중이며, 빠르면 올해 11월부터 플랫폼 내에서 실손 가입 내역 조회와 보험금 청구까지 한 번에 가능해질 예정입니다.
- 포인트 캐시백 : 플랫폼을 통해 서비스를 이용한 소비자에게 활동별 포인트 캐시백이 제공됩니다. 현재 보험개발원은 실손24로 보험금을 청구한 소비자에게 네이버페이 포인트 3천 원을 지급하는 이벤트를 진행 중이며, 참여 신청만 하면 포인트를 받을 수 있고(1인 1회 한정), 추첨을 통해 5만~50만 원 상당의 추가 포인트가 지급됩니다.
- 원스톱 시스템 : 병원 예약부터 보험금 청구까지 서비스를 연계한 원스톱 진행 시스템이 구축될 예정이며, 실손24에서도 플랫폼의 병원 예약 기능을 이용할 수 있습니다.
이번 전산화 확대는 병원 창구 방문과 번거로운 서류 제출 없이도 간편하게 실손보험을 청구할 수 있도록 설계된 변화입니다. 디지털 환경에 익숙하지 않은 이용자를 위한 대체 절차도 마련되어 접근성이 개선됩니다.
